Santé

"Les enjeux de la perte d’autonomie, aujourd’hui et demain"

Anticiper si une personne deviendra, ou non, dépendante pour réaliser les gestes de sa vie quotidienne en vieillissant fait partie des risques les plus complexes à estimer. De fait, il s’agit d’un risque à très long-terme et il est difficile de prédire à quoi ressemblera le monde à l’horizon des 50, voire des 20 prochaines années, lorsque les personnes qui ont souscrit une assurance aujourd’hui commenceront à devenir fragiles, voire dépendantes. L’espérance de vie continuera-t-elle d’augmenter au même rythme qu’actuellement ? Les pathologies seront-elles mieux prises en charge grâce aux progrès de la médecine ? Les personnes en situation de dépendance vivront-elles plus longtemps grâce à ces avancées ?

Le 26 octobre 2016, des experts AXA et des chercheurs se sont réunis à l’occasion d’une journée de conférence intitulée «Les enjeux de la perte d’autonomie, aujourd’hui et demain » (« Long-term care ... Short-term challenges »). L’objectif de cet évènement était d’amener des scientifiques de renom et des experts en assurance du monde entier à débattre des enjeux fondamentaux qui entourent la question de la dépendance et de son financement, dans un contexte de vieillissement mondial de la population et l’obsolescence des régimes d’assurance publics existants.

Trois questions clés

En tant qu’assureur, AXA se doit de participer activement au développement de solutions de financement de la dépendance, ce qui implique de mieux comprendre et anticiper les risques inhérents à la perte d’autonomie, afin de pouvoir concevoir, modéliser et tarifer au plus juste ce type de produit. L’assureur doit aussi faire en sorte que les couvertures qu’il propose à ses assurés soient efficaces et abordables dans 20, 30, voire 50 ans.

Dans son discours d’ouverture de la conférence, Alban de Mailly Nesle a expliqué que ce défi suppose de répondre à trois questions fondamentales. Premièrement : comment appréhender la notion de dépendance, dont la définition varie d’un pays à l’autre, voire entre secteurs public et privé au sein d’un même pays ? Deuxièmement : quels sont les facteurs de risque associés aux troubles cognitifs dans une population dont l’espérance de vie tend à augmenter ? Ces pathologies surviendront-elles à un âge plus avancé ou au même âge qu’aujourd’hui ? Troisièmement : quels enseignements peut-on tirer des différents régimes de financement public de la dépendance en vigueur dans le monde, et quelles sont les perspectives d’amélioration de ces régimes à l’aune des progrès de la science et des technologies ?

Ces trois problématiques ont été abordées dans le cadre de trois ateliers distincts, qui ont réuni des experts AXA et des scientifiques issus de différentes disciplines. Actuaires, démographes, économistes, sociologues, gérontologues, neurobiologistes et psychologues ont partagé leur point de vue.

Atelier 1 : Parler le même langage : définitions de la dépendance et comparaisons internationales

Difficile de déterminer, à un instant t, ce que propose tel ou tel pays en termes de solutions de financement de la dépendance, la définition ayant parfois été modifiée au fil du temps, pour des raisons économiques ou parce que la perception de ce que recouvre la dépendance a évolué. Comme mentionné en préambule, il convient de définir la notion-même de perte d’autonomie, afin que les assureurs puissent correctement la modéliser, et que les assurés connaissent précisément les conditions d’éligibilité de leur couverture.

Disparité des grilles d’évaluation

Bien que les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) soient des critères communément utilisés dans la littérature, chaque pays possède sa propre grille d’évaluation de ce qu’il entend par « perte d’autonomie » ou « autonomie partielle ». Pour les assureurs, ces grilles peuvent se révéler difficiles à suivre, ce qui les amène à recourir à d’autres définitions. Les troubles cognitifs sont encore plus complexes à évaluer, et anticiper le montant de prestations des personnes souffrant de tels pathologies l’est encore davantage.

Dans un monde complexe et en constante évolution, comment anticiper ce que coûtera la perte d’autonomie plusieurs décennies après la souscription d’une police d’assurance ? Nous ignorons la nature des soins dont nous aurons besoin et, comme nous l’avons dit, à quel point auront progressé la médecine et la technologie. D’où l’impossibilité pour un assureur de garantir aujourd’hui une prise en charge intégrale de la dépendance.

Modèles hybrides, régimes d’intéressement aux bénéfices, prestations indexées et pondération ?

Le Pr Tom Kirkwood, membre de l’Université de Newcastle et Président du Comité scientifique du Fonds AXA pour la Recherche, suggère de résoudre ce problème par un modèle hybride qui tienne compte des risques à court, moyen et long terme. Lesquels engloberaient, par exemple, la probabilité de développer un cancer, des pathologies cardio-vasculaires et la maladie d’Alzheimer. « Des événements tels qu’une hospitalisation doivent également être pris en compte, ce qui amène à se demander s’il ne faut pas consacrer une partie du produit d’assurance aux séjours hospitaliers », s’interroge le Pr Dorly Deeg, de la Faculté de médecine de l’Université libre d’Amsterdam.

Dans l’éventualité où le versement de prestations complémentaires s’avérerait nécessaire, leur mise en œuvre pourrait être simplifiée si les taux d’intérêt ne restaient pas aussi bas qu’aujourd’hui. Les prestations pourraient également être indexées pour tenir compte de l’inflation. Quant à la longévité, elle gagnerait à être mieux modélisée sur l’ensemble de la population. Selon le Pr Kirkwood, le montant à verser en cas de besoin pourrait aussi être pondéré en fonction du degré de handicap d’une personne.

« Une manière de surmonter ce problème consisterait à proposer différents produits adaptés aux différentes étapes de la vie, ajoute-t-il. Le diagnostic médical serait ici primordial, mais ne suffirait pas, à lui seul, à déterminer si une personne perdra ou non son autonomie. Sans compter que de nombreux pays ont durci leurs critères d’éligibilité ces dernières années, refusant aujourd’hui à des patients une prise en charge au titre de leur dépendance ou le remboursement des frais médicaux auxquels ils pouvaient prétendre auparavant. » Ce qui produit une autre source d’hétérogénéité dans les études longitudinales.

Atelier 2 : Éclairages sur les troubles cognitifs

Quels sont les facteurs de risque associés aux troubles cognitifs ? Face à l’allongement de la vie, doit-on s’attendre à voir augmenter la prévalence de ces pathologies ?

La réponse à ces questions suppose une définition claire de ce que recouvre la notion de troubles cognitifs (qu’ils soient modérés, sévères ou légers). La tâche n’est pas aisée, compte tenu de la multiplicité des méthodes utilisées pour les évaluer. Il est bien plus simple, par exemple, de définir une pathologie comme le cancer, à présent que nous maîtrisons mieux les procédures de diagnostic et les rouages de la maladie. L’une des méthodes de mesure est le test MMSE (Mini-mental State Examination) ou test de Folstein, constitué d’une trentaine de questions faisant appel à différentes fonctions cognitives : raisonnement et compréhension, mémoire, orientation spatio-temporelle, résolution de problèmes, attention, langage et calcul. Un autre test, baptisé échelle de Blessed B, s’appuie sur un questionnaire en 36 points.

Ces tests sont communément utilisés et sont les seuls disponibles aujourd’hui pour étayer des études longitudinales sur une période suffisamment longue. Toutefois, de nombreux experts médicaux les jugent imparfaits : la moitié des cas diagnostiqués souffrant de troubles cognitifs sont en réalité des formes de dépression sévère, une pathologie qui pourrait être traitée. Les évaluations doivent également être réitérées de nombreuses fois pour être pertinentes. Or, à force d’être soumis aux mêmes tests, les patients finissent par répondre « mécaniquement », ce qui rend le diagnostic moins objectif.

Les troubles cognitifs, un champ de pathologies hétérogène et aux multiples facteurs

Ce deuxième atelier avait également pour objectif de discuter de l’évolution mondiale des troubles cognitifs telle qu’on l’observe actuellement. À titre d’exemple, les données tirées du projet d’Études sur les fonctions cognitives et le vieillissement (CFAS) mené par le Pr Carol Jagger à l’Université de Newcastle au Royaume-Uni montrent que le déclin cognitif tend à régresser dans de nombreux pays, grâce à l’amélioration du mode de vie, de l’état de santé global et des niveaux d’éducation et de richesse.

Pour autant, rien ne garantit que ces évolutions positives observées aujourd’hui perdureront à l’avenir, ou du moins dans les mêmes proportions, ce qui crée un facteur d’incertitude qui, là encore, doit être pris en compte. Exemple : une meilleure scolarisation et éducation ont contribué à l’amélioration de la santé cognitive depuis près d’un siècle. Cet effet va-t-il se poursuivre, ou se stabiliser à mesure que le « fossé éducatif » diminuera au sein de la société ? Le diabète ou l’hypertension sont des facteurs environnementaux qu’il convient aussi de prendre en considération, les personnes souffrant de telles pathologies étant davantage en risque de développer des troubles cognitifs. À citer parmi les autres facteurs de risque : le manque d’activité physique, la dépression, le tabagisme et un faible niveau d’éducation.

Les troubles cognitifs recouvrent des pathologies d’une extrême hétérogénéité et impliquent tant de facteurs qu’il est très complexe d’anticiper leur évolution au cours des prochaines décennies. Les modèles les plus en pointe, combinant données démographiques et analyses de scénarios, apportent cependant de précieux éclairages pour esquisser de possibles tendances.

Médecine de précision et « signatures biologiques »

L’essor des tests génétiques et sanguins est à anticiper dans ce domaine. La médecine de précision, axée sur la prévention autant que sur la guérison, pourrait révolutionner notre manière d’appréhender la maladie. « Chaque patient est unique, et à traitement égal pour une pathologie donnée, il n’y a pas deux malades qui réagissent à l’identique », explique le Pr Harald Hampel. Sa vision ? Un changement de paradigme, qui ferait évoluer la médecine d’une approche « universelle » à une approche « sur-mesure », précise et personnalisée, basée sur le « profil moléculaire » de chaque individu.

Atelier 3 : anticiper les évolutions technologiques, sociologiques et économiques dans le financement de la dépendance

Quels modèles pourrait-on imaginer pour financer la dépendance en tenant compte des facteurs technologiques et socio-économiques ? Les discussions menées dans le cadre de cet atelier ont essentiellement porté sur la question de la prévention de la dépendance et la nécessité de se concentrer sur les capacités fonctionnelles d’une personne plutôt que sur la maladie dont elle souffre ou risque de souffrir à l’avenir.

Dans la plupart des pays, les pouvoirs publics diffusent des messages prônant une bonne hygiène de vie, du type « mangez chaque jour cinq fruits et légumes », ou « pratiquez régulièrement de l’exercice pour rester en forme et en bonne santé le plus longtemps possible ». Les nouvelles technologies, notamment avec des applications mobiles qui encouragent un mode de vie sain et actif (chez les séniors comme chez les jeunes), sont d’ores et déjà sur le marché. Certaines vont jusqu’à surveiller l’état de santé physique et mental des personnes dépendantes. Dans un tel contexte, AXA en tant qu’assureur a-t-il un rôle à jouer en proposant davantage de services de santé, en complément de produits classiques d’assurance dépendance ?

Politiques de prévention : quel rôle pour l’assureur ?

Bien que les politiques publiques soient conscientes de la charge financière que représentera la dépendance à l’avenir, et de l’impérieuse nécessité de favoriser la prévention, ces programmes sont difficiles à mettre en place, étant parfois perçus comme intrusifs ou comme une entrave aux libertés individuelles. Un moyen pour l’assureur de contribuer activement à la prévention pourrait consister à s’associer à des partenaires extérieurs, par exemple des organismes développant des programmes adaptés aux personnes âgées et donc plus fragiles, en les incitant à pratiquer des exercices quotidiens pour entretenir leur condition physique et les rendre ainsi moins dépendantes ou fragiles.

La fragilité, par opposition à la dépendance totale, est une dimension à privilégier, comme en atteste l’étude MAPT (Action d’une intervention multi-domaine sur la prévention de la maladie d’Alzheimer) menée par Bruno Vellas en France et l’étude finlandaise FINGER (Action d’une intervention gériatrique sur la prévention des troubles et du déclin cognitifs), coordonnée par Miia Kivipelto en Suède. Ces études ont mis en évidence les bienfaits de la stimulation de la mémoire, de l’activité physique et des conseils nutritionnels sur la prévention de la fragilité et des troubles cognitifs.

D’autres programmes en cours de développement, visant à aider les proches des patients, ainsi que les patients eux-mêmes, à gérer certaines pathologies spécifiques (le cancer et le diabète notamment), pourraient également contribuer à retarder la survenue de l’état de dépendance sévère et ainsi diminuer le temps de recours à la dépendance.

Coaching électronique et robots d’aide à domicile

Les questions à se poser ici sont les suivantes : quel sera le coût de la mise en place de ces nouvelles technologies et qui les financera ? Les personnes âgées seront-elles suffisamment connectées pour utiliser un « coach » électronique ? Et comment les encourager à recourir à ces applications sans trop empiéter sur leur liberté individuelle ? À ne pas négliger non plus : les progrès de la robotique (dans les domaines de l’aide à domicile et des soins hospitaliers) et des prothèses (telles que les « exosquelettes ») qui assistent les personnes dans leurs mouvements quotidiens. Celles-ci joueront probablement un rôle important pour accompagner, voire freiner, la perte d’autonomie à l’avenir, dans l’accompagnement des malades comme de leurs soignants.

« En tant que client, n’ai-je pas intérêt à payer une assurance qui m’aide à rester en bonne santé et indépendant le plus longtemps possible, plutôt qu’une assurance qui me versera une indemnité forfaitaire une fois en maison de retraite et totalement dépendant ? », s’interroge Pierre-Yves Geoffard, Directeur de l’École d’économie de Paris. « Autrement dit : AXA peut-il améliorer ses produits et développer de nouveaux services de nature à prévenir et à retarder la survenue de la dépendance chez ses clients? »

Les trois thématiques abordées lors des différents ateliers ont également fait l’objet de présentations scientifiques et de tables rondes au cours de l’après-midi :

  1. Santé et vieillissement, par le Pr Dorly Deeg de la Faculté de médecine de l’Université libre d’Amsterdam, Pays-Bas, et Lucie Taleyson, Directrice technique et marketing en charge du Hub Dépendance, AXA Solutions Collectives
  2. Médecine de précision, par le Pr Harald Hampel, de l’Université Pierre et Marie Curie à Paris, chaire AXA-UPMC sur le dépistage de la maladie d’Alzheimer
  3. Troubles cognitifs : quelles évolutions pour demain ?, par le Pr Hampel et le Pr Carol Jagger, chaire AXA sur la longévité et le bien-vieillir, et le Pr Bruno Vellas, Président du Gérontopôle de Toulouse, fondateur du Consortium européen sur la maladie d’Alzheimer (EADC)
  4. Innovation – Une méthode d’accompagnement prometteuse, par Jérôme Erkes, neurophysiologiste et Directeur de recherche et développement chez AG&D

Ceci étant, seule une personne sur quatre deviendra dépendante sévère en fin de vie. Mais même si nous ne serons pas tous concernés, chacun devrait songer à souscrire une meilleure protection, et le plus tôt est le mieux pour anticiper ses vieux jours, car qui dit longévité dit risque accru de devenir dépendant.

Enfin, et compte tenu de conditions sanitaires et socio-économiques en constante évolution, un dialogue étroit, ouvert et transparent entre experts de l’assurance et spécialistes de toutes les disciplines scientifiques concernées est essentiel et promis à un bel avenir.